Cím:
1133 Budapest,
Kárpát u. 2/a. III/43.

Telefon:
(36-1) 450-2460

Fax:
(36-1) 450-2469

E-mail:
rdsystems@rdsystems.hu

A mindinkább kiteljesedő piacgazdaságunk első tíz évének egyik sajnálatosan negatív tendenciája volt, hogy a költségvetési szférában tevékenykedő intézményi rendszerek, intézmények mind nagyobb és ma már a jelen formájában szinte megoldhatatlan finanszírozási feladatot jelentenek az államnak. Ennek egyenes következménye lett, hogy az intézmények jelentős része igen nehéz gazdasági helyzetbe került, amely a működésük "leépüléséhez" és végső soron azok megszűnéséhez vezethet.
Különösen igaz ez az egészségügyi intézményrendszer három fő, egymással összefüggő, egymásra épülő ellátási folyamatára: - így az alapellátásra (háziorvosi, üzemorvosi szolgáltatás), a kórházi, intézeti szakellátásra (fekvőbeteg, járóbeteg ellátás), valamint az un. kiegészítő ellátásra (betegszállítás. vérellátás).

Az egészségügyi intézményi controlling rendszer kialakításánál elsődlegesen a járó és a fekvőbeteg szakellátást felvállaló kórházi intézményi, intézeti szervezetek működési és működtetési problémáira kívánunk fókuszálni.
Ezen szakellátási intézmények működésének neuralgikus pontjait kutatva, azok okai alapvetően két fő csoportba sorolhatók:
- társadalompolitikai és makroökonómiai, valamint
- az egészségügyi intézmények speciális működéséből, vezetéséből és gazdálkodásából adódó
okokra.

A privatizáció előtt az állam mint egyedüli tulajdonos, a társadalmi össztermék újraelosztását kizárólagos kompetenciában végezte, így az egészségügyi intézmények esetleges gazdálkodási hiányosságait a "nagykalapból" rendszerint pótolni lehetett.
Az államnak mint tulajdonosnak újra kellett szerveznie fenntartó, finanszírozó tevékenységét. Kialakult az un. többcsatornás fenntartási, finanszírozási rendszer.
Az egészségügyi intézmények fenntartását (beruházások, fejlesztések) a tulajdonosi funkciót gyakorló szakminisztérium, valamint a megyei és a települési önkormányzatok megfelelő szakfeladatok keretében biztosítják.

A betegellátás működés költségeit az állami költségvetés társadalombiztosítási alapjait kezelő szervezetek (az elmúlt tíz évben többször változó formában; - hivatal, önkormányzat, jelenleg pénztár, pl. OEP) utólag finanszírozzák meg az egészségügyi intézményeknek, folyamatosan változó, jelenleg teljesítmény normatívákon alapuló (HBCS-k, WHO-k) - konstrukcióban.

A fenntartási, üzemeltetési oldalról nézve már az induláskor sok kórház komoly hátrányba került épületeik rossz állaga, műszerezettségük alacsony színvonala miatt, és már csak abban reménykedhettek, hogy "gazdag" tulajdonost (pl. önkormányzatot) fognak kapni. Ha ez nem "jött be", akkor a működési költségeik terhére próbálták intézményeik állagát javítani (pl. outsourcingok keretében).
A finanszírozás normatív formáját ugyan bizonyos tekintetben teljesítményarányosnak is mondhatjuk, de ezek az országos normák, amelyek az intézmények működési költségeinek fedezetéül szolgálnak, különböző, a már említett műszaki színvonalú és szakmai ellátottságú kórházakat változó módon érintik, mivel a tényleges költségráfordításoktól teljesen "külön életet él" ez a rendszer.
A legtöbb egészségügyi intézmény ezért bizonyítottan, vagy csak "megérzéssel" is, de alulfinanszírozottnak deklarálja magát. A nem profitorientált szervezetek, amelyek általában intézményi-intézeti formákban tevékenykednek - alapvetően abban különböznek a vállalkozásoktól, hogy itt az elsődleges (stratégiai) cél nem a profitszerzés, a vagyon gyarapítása, hanem valamely társadalmi-környezeti igény közvetlen kielégítése (pl. törvénykezés, államigazgatás, oktatás, kultúra, művészet, tömegkommunikáció, egészségügy, stb.).
Ezeknél a szervezeteknél a fő célkitűzés megvalósítása mellett látszólag csak másodlagos feladatként jelenik meg a működés feltételeit biztosító gazdálkodás. Amíg a vállalkozások döntő részének a tevékenysége az un. piaci szférára koncentrálódik, addig az intézmények a társadalom szinte minden területén megjelennek "termékeikkel". Talán leginkább igaz ez a megállapítás az egészségügyi intézményekre.

Az egészségügyi intézményektől már, a piacgazdaság megjelenése előtt sem vártak el nyereséget (profitot), illetve az önfinanszírozó képességek fenntartását. Ezeknek az intézményeknek az állami költségvetés "védőhálója" alatt, az állam által meghatározott és elvárt célkitűzéseket, feladatokat kellett megvalósítaniuk, - a finanszírozás gondjait a felügyeleti szerveik látták el. Az intézmények vezetésének fő gazdálkodási feladata alapvetően csak a költségekkel való elszámolás volt.

A piacgazdaság körülményei között kiépülő, új gazdasági rendszerben, az egészségügyi intézmények működésének alapfelállása látszólag nem változott. Az államnak - mint az intézmények egyik fő tulajdonosának - a gazdasági élet mikrogazdasági területeiről való fokozatos kivonulása, valamint az állami költségvetési előírások szigorodása, és ebből adódóan a finanszírozási lehetőségek visszafogása - az utóbbi időben, az egészségügyi intézményeknél is a szakmai munka mellett a gazdasági, főleg a költséggazdálkodási tevékenységek előtérbe kerülését követelte meg.

A problémák megoldása úgy definiálható, hogy olyan, a piacgazdaság elvárásainak megfelelő irányítási, gazdálkodási módszereket kell alkalmazni, amely segítségével biztosítható az egészségügyi intézmény működtetésével a jövőorientáltság, a teljesítmények, a kapacitások, a költségek tervezésén alapuló célorientáltság, valamint a működési folyamatok átláthatóságának biztosításával a költségtudatosság.

Ezen korszerű vezetési, irányítási munkák végzésére és koordinatív támogatására az egészségügyi intézményekben is jól felhasználható, a versenyszférában már évek óta sikeresen alkalmazott controlling módszer.

Innováció

Kutató és felmérő munkáink során összeállítottuk azokat a speciális jellemzőket, amelyek döntő módon csak az egészségügyi intézményekre vonatkoznak és az általános egészségügyi controlling modell kidolgozásakor mindenképpen figyelembe kell venni azokat.
A feltárt jellemzőket a következőkben összegezhetjük:

• Az egészségügyi intézmények értékteremtő folyamatai: a fekvő és járóbeteg szakellátás

• A folyamatok költségviselője, "terméke" a szakellátásban résztvevő beteg
  (Külön specifikum még az egészségügyben, hogy annak "terméke" és a "vevője" is egy és ugyanazon személy, a beteg !)

• Az egészségügyi intézmények költséghelyi struktúrája a fő és segédfolyamatok költséghelyeire épül.

• Az egészségügyi intézmények tulajdonosa az állam (szakminisztériumi és önkormányzati szinteken), így az intézmények tulajdonosaként, egyrészt fenntartja (fejlesztés és beruházás oldalról) azok épületeit, műszereit, tehát a vagyoni eszközöket (alapokat) - másrészt a költségvetés egészségbiztosítási alapjából az Országos Egészségbiztosítási Pénztáron (OEP) keresztül finanszírozza azok működését.

• Szigorúan szabályozza a pénzeszközök felhasználási módját a fenntartási un. reaktív költségek és a finanszírozási költségkeretek egymásba való átcsoportosítását csak részben engedélyezi.

• Az egészségügyi szakellátási intézmények költségvetési non profit szervezetek. Bizonyos saját bevételi források részbeni vagy teljeskörű felhasználását viszont az állam törvényileg engedélyezi.

• Az egészségügyi intézmények pénzforgalmi elszámolást használnak (a számlák könyvelése csak a pénzügyi teljesítések után lehetséges)
  A működés finanszírozása (a működési költség kiadások, bevételi ellentételezése) egységes országos normarendszerrel leszabályozott (HBCS, WHO pontokkal, illetve azok egységértékeivel).

• Az országos teljesítményfinanszírozás nincs szinkronban a különböző szakmai és működési színvonallal rendelkező kórházak tényleges teljesítményeivel. Ez igen sok esetben alulfinanszírozási problémákhoz vezethet.

• A finanszírozási költségekkel (bevételekkel) a kórházak csak részben gazdálkodhatnak önállóan, a megyei TAH-ok vagy a fővárosi FAH kapja meg az OEP-től a finanszírozási összegeket, ebből levonja a bérköltségeket és egyes adókat, a maradék részt kapja meg az intézmény megfelelő keretgazdálkodásra.

• Sok egészségügyi intézménynél vezették be az un. "üzemgazdasági számításokat", amelyek megfelelő alapot adhatnak a controlling vezetői számviteli rendszerének kiépítéséhez.

• Az egészségügyi intézmények döntő részénél nem jellemző a "tervgazdálkodás". Főleg a Stratégiai tervezés és az operatív teljesítménytervezés hiányzik. Ennek egyik okaként az egészségügy helyzetének kilátástalanságát, illetve előreláthatatlanságát, míg a másik okaként a betegpopuláció "sztochasztikus" jellegét - határozhatjuk meg.

Az egészségügyi intézmények operatív controlling fő feladatai

Az Eü. intézményi operatív controlling modell a következő alrendszerekből (controlling elemekből) épül fel, amelyek tevékenységei egy gazdasági évre vonatkoznak, így:

• a Teljesítmény controllingból

• a Költség controllingból

• a Finanszírozás controllingból és

• a Pénzügyi keretgazdálkodási controllingból

Az egyes controlling elemekhez jól definiálható tervezési, tényadatgyűjtési, terv/tény elemzési és információszolgáltatási feladatblokkokat lehet rendelni.

Az egyes controlling részrendszerek; beteg - költséghely - részfolyamat (osztály) - főfolyamat (szakellátás) - intézmény bontásban, illetve összegfokozatban terveznek és számolnak el.

A fentiek alapján igen lényeges felállítani az intézmény folyamatstruktúráját és költséghelyi struktúráját.

Az intézmény működési (értékteremtési) folyamatainak és azok költséghelyi struktúrájának összeállítása

Az alábbi ábrán az egészségügyi szakellátási intézmények elvi, virtuális folyamatstruktúra modelljét mutatjuk be.
A folyamatstruktúra megfelelő lebontásával kaphatjuk meg a költséghelyi struktúrát.
 

A költséghelyi struktúra a következő:

• a betegellátásban közvetlenül résztvevő un. primer költséghelyek, amelyek fő és az azokat kiszolgáló segéd költséghelyekből állnak,

• a primer költséghelyeket ellátó un. szekunder költséghelyek, és az

• intézményt irányító igazgatási és központi költséghelyek.

A szakellátási főfolyamatok és az azokat alkotó osztályos részfolyamatok alkotják az un. primer költséghelyi csoportokat, így:

• a krónikus fekvőbeteg szakellátás,

• az aktív fekvőbeteg szakellátás,

• a járóbeteg szakellátás, és

• a diagnosztikai szakellátás.

A szakellátási folyamatok kórházanként igen változatos szakmai részfolyamatokra tagolhatók, így:

• sebészet

• belgyógyászat

• urológia

• fül-orr gégészet

• onkológia

• szülészet-nőgyógyászat

• neurológia pszichoterápia

• reumatológiai terápia

• szájsebészet és fogászat

• szemészet

• gyermekgyógyászat

• stb...

Ezek a szakellátási részfolyamatok egyaránt megjelenhetnek a fekvőbeteg szakellátásban és a járóbeteg (ambuláns) szakellátásnál.
 

RÉSZLETEZVE:

a. Primer költséghelyek folyamatonkénti összegezésben.

    Fő költséghelyek

• Krónikus fekvőbetegellátási főfolyamat költséghelyei

• Aktív fekvőbetegellátási főfolyamatok költséghelyei

• Járóbeteg szakellátási főfolyamat költséghelyei

• Diagnosztikai szakellátási főfolyamatok költséghelyei

    Segédköltséghelyek

• Központi betegfelvétel

• Központi betegelbocsátási és OEP elszámolás

• Központi betegszállítás

• Műtő

b. Szekunder költséghelyek

• Étkeztetés (konyha)

• Mosoda

• Karbantartási - üzemeltetés

• Épület (tárgyi eszköz érték, ágyszám, parkgondozás, környezetvédelem, hulladékelszállítás)

• Szállítás

• Sterilizáló

• Energiaszolgáltatás

c. Igazgatási és központi költséghelyek

• Igazgatói (főigazgató, orvosigazgató, ápolási igazgató, oktatási és tudományos igazgató, műszaki igazgató és titkárságaik, jogász, belső ellenőr, rendészet)

• Vevőszolgálat

• Minőségbiztosítási

• Gazdasági igazgatói (titkárság, pénzügyi és számviteli osztály, munkaerőgazdálkodási osztály)

• Controlling

• Központi anyagraktár

• Gyógyszertár (gyógyszerraktár)

• Informatika

TELJESÍTMÉNY CONTROLLING

Feladata: A bevételek és az árbevételek, valamint a hozzájuk kapcsolódó teljesítmények, kapacitások tervezése, a tényadatok gyűjtése, terv-tény elemzés és információszolgáltatás.

Teljesítménytervezés (bevételtervezés)
Az operatív tervezés a beteg populáció igen sztochasztikus volta miatt az előző évek tényadatainak statisztikai számaira és a kórházak emberi és technikai (ágyak száma, műszerezettség foka) kapacitás értékeire - támaszkodik elsődlegesen, a protokollal ellátott fő BNO-k és a WHO-k, valamint a HBCS-k alapján.

Tényadatgyűjtés
A tényleges teljesítmények a megfelelő betegforgalom alapján folyamatosan nyilvántarthatók, költséghelyi részfolyamatonkénti bontásban, valamint főfolyamatonkénti és intézeti összesítésben.
A tényleges árbevétel a BNO számlák alapján betegenként, költséghelyenként, részfolyamatonként, főfolyamatonként és intézeti szinten ugyancsak meghatározható.
A HBCS-k alapján történő finanszírozás bevételekre ugyanez érvényes.

KÖLTSÉGCONTROLLING

Feladata: A tervezett teljesítmények költségfedezetének megtervezése (költségnemenként, költséghelyenként és költségviselőnként), majd a tényadatok hasonló struktúrában való gyűjtése, terv-tény elemzés és információszolgáltatás.

Az Eü. szakellátási intézményi elvi controllingrendszer modell működésének összegzése

Az elvi controlling modell kifejlesztésével elsődlegesen arra törekedtünk, hogy a standard controlling metodika szemléletét, funkcióit, terminológiáját - az egészségügy specifikumainak figyelembe vételével - mind szélesebb körben tudjuk hasznosítani az egészségügyi szakellátó intézmények működési gyakorlatában.

• A controlling rendszer "napra kész" vezetői információszolgáltatásának biztosítása érdekében, a szervezési munkák fázisában is már arra törekedtünk, hogy a rendszer minden funkcionális elemét egy megfelelően kifejlesztett controlling célszoftver teljeskörűen "lefedje", támogassa.

• Az átláthatóság és a költségekkel való hatékonyabb gazdálkodás elérésére, szinte minden egészségügyi szakellátási intézménynél alkalmazható folyamatstruktúra modellt állítottunk össze a hozzá kapcsolódó virtuális költséghelyi struktúrával.

• Az általános (közvetett) költségeknek költséghelyekre való lebontásához az egyes költséghelyekhez kijelöltük, hozzárendeltük az 5. számlaosztály költségnemeit.

• A controlling rendszernél, a maga jövő és célorientáltságon alapuló vezetői számviteli rendszert építettük ki, a költségvetési szerveknél működő, a pénzforgalmon alapuló pénzügyi számviteli rendszer mellett, arra épülve.

• Mivel a controlling rendszer csak megfelelő felelősségi rendszer mellett működik hatékonyan, ezért a bevezetés, adaptáció után minden esetben célszerű a controlling tevékenységeket leszabályozó Controlling Szakmai Szabályzatot kiadni!

Az Eü. szakellátási intézmények összefoglaló tevékenységi struktúráját az alábbi ábra szemlélteti.

A rendszer kialakításának főbb lépései

A feladatot összetett, komplex tevékenységként kezeljük, amely több, egymásra épülő munkafolyamatot tartalmaz. Ezek között különböző jellegű, de egymással szorosan összefüggő feladatok szerepelnek (felmérés, elemzés, modell alkotás, tervezés, szoftver fejlesztés, adaptálás, rendszerintegrálás, oktatás, beüzemelés).

A controllingot támogató szoftver kialakítása egy -- cégünknél már előzetesen kidolgozott -- "alapmodell" felhasználásával történik, amely kész építőelemekként használható, paraméterezhető komponenseket tartalmaz. Ezekből a helyi sajátosságokhoz és igényekhez illeszkedő szervezési és előkészítő munka eredménye szerint testre szabott rendszer alakítható ki.

Előkészítő szervezési munka

A rendszer működési elveinek meghatározásához első lépésként megtörténik a controlling szemszögéből az egészségügyi intézmény gazdálkodási folyamatának feltérképezése, átvilágítása. A munkaszakaszban a következő fő kérdésekre kell választ kapni:

• Milyen a vizsgált egészségügyi intézmény szervezeti felépítése, melyek azok a hierarchikus kapcsolatok, amelyek a controlling rendszer kialakítása miatt fontosak.

• Mit értünk az egészségügyi intézmény költséghelyein, ahol a bevételek és a kiadások felmerülnek.

• Meg kell határozni, hogy a költséghelyek költségei milyen arányban fix és milyen arányban változó költségek, annak érdekében, hogyha a ténykihasználtság eltér a tervezett kihasználtságtól, akkor is meg lehessen, majd határozni az indokolt költséget.

• Másik fontos dologként meg kell határozni, hogy mi a "termék", mi a költségviselő, amelynek "elérése" érdekében a tervezés folyik. Vagyis minden "terméknek van funkciója és költsége.

• Meg kell határozni, milyen bevételek, finanszírozási források léteznek, milyen a bevétel tervezés metodikája.

• Vizsgálni kell, milyen összefüggéseket lehet találni a bevételek és a teljesített, illetve teljesíthető szolgáltatások között.

• Meg kell alkotni a szükséges beszámoló rendszert, vagyis azt a kimenő információ gyűjteményt, amelyeket az intézmény különböző szintű vezetői rendszeresen látni szeretnének. Természetesen itt az egyes szintek beszámolóinak kialakításánál figyelemmel kell lenni a majd később részletesen bemutatásra kerülő illetékességi, hozzáférési szabályokra. A kimutatások pontos meghatározása a rendszer jósága szempontjából igen fontos kérdés, hisz csak olyan adattartalmú eredmények készíthetők, amelyek a rendszerben, mint adat léteznek.

• Össze kell állítani az alaprendszerekből kinyerhető adatokat. Természetesen a tervezés mélysége nem lehet nagyobb, mint amit majd tényadatként is a rendszer illetve az alrendszerek szolgáltatni lépessek. Látszik, hogy a konkrét rendszer kialakításánál fontos tényező, hogy milyen alrendszerek vannak, amelyek a tényadatokat szolgáltatják a controlling rendszer felé. Vizsgálni kell, hogy a tényadatok közül melyek azok, amelyek elektronikus formában is rendelkezésre állnak és melyek azok, amelyek csak papíron.

• Szükséges vizsgálni, hogy a controlling rendszerből más rendszerek felé történő adatszolgáltatások milyen méretűek és mennyire jellemzőek. Melyek azok az adatok amelyeket elektronikus formában kell szolgáltatni, és melyek azok amelyeket elég csak papíron.

• A controlling rendszer egy felelősségre építő rendszer (azaz, arra alapoz, hogy minden költséghelyen van olyan személy, aki egyértelműen felelős az ottani költséggazdálkodásért). A rendszer tartalmazza az intézmény minden fontos adatát. Ennek alapján egyértelmű, hogy rendkívül lényeges pontosan meghatározni az illetékességi és adathozzáférési szinteket, és szabályokat.

A prototípus üzembe állítása, tesztek

Második lépcsőben a szervezési fázisban meghatározott és elfogadott koncepció, és megvalósítási elvek alapján a standard controlling szoftvernek az egyedi igényekre történő adaptációja valósul meg. A helyi sajátosságokra való átalakítás fejlesztői "műhelymunka", melynek eredménye a prototípus programok üzembe állítása. A szervezési munka végétől számított kb. 2 hónap alatt kerül kivitelezésre.

Az éles üzem előkészítése, bevezetés, oktatás

A harmadik lépcsőben kerül sor a programok éles beüzemelésére. Ezzel egy időben véglegesednek az adatkapcsolatok, kialakításra és paraméterezésre kerül a jogosultsági hierarchia. Az éles üzemvitel beindításával párhuzamosan megtörténik a felhasználók kiképzése, oktatása, átadásra kerülnek a kezelői dokumentációk. Erre a tevékenységre 2-3 hetet kell számítani. Az éles programverziók telepítésén kívül ebben a fázisban adjuk át az egészségügyi intézmény Controlling Szakmai Szabályzatát is, amely tartalmazza a működő controlling rendszer működtetésére vonatkozó ügyviteli szabályokat, a felelősök hatáskörét stb…